Disturbi più diffusi

Il malessere che rientra nello spettro dei disturbi ansiosi è uno dei più comuni ai nostri giorni.

L’ansia viene percepita come segnale della presenza di un pericolo, che permette al corpo (e alla mente) di attivare le difese necessarie.

Tuttavia può succedere che questa attivazione sia “ingiustificata”, nel senso che in realtà non c’è una situazione così pericolosa da giustificare l’allarme, oppure i requisiti ci sono, ma la reazione è spropositata. Ecco che l’ansia, da segnale “positivo”, diviene un vero e proprio malessere. < Facendo riferimento al DSM IV-TR, manuale diagnostico internazionale, quella che in gergo comune viene definita “ansia”, in realtà racchiude svariate sottocategorie di disturbi, diversi tra loro per sintomatologia e persistenza; tra i principali abbiamo:

• Attacchi di panico 
• Fobie (agorafobia, fobia specifica, fobia sociale)
• Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbo post-traumatico da stress
• Disturbo acuto da stress
• Disturbo d’ansia generalizzato

Vogliamo soffermarci in particolare sugli attacchi di panico, sia per l’incremento della loro incidenza nella popolazione, sia per la rilevanza dell’impatto che spesso hanno sulla vita di chi ne soffre.

L’attacco di panico è una condizione che dura generalmente solo alcuni minuti, ma causa alla persona una notevole angoscia: i sintomi si manifestano in modo generalmente improvviso e raggiungono un picco nel giro di circa 10 minuti (DSM IV-TR).

Durante l’attacco di panico la persona sperimenta alcuni sintomi fisici, quali tachicardia, sudorazione, tremore, senso di soffocamento, dolore al petto o al torace, disturbi gastrointestinali, a cui si può associare una sensazione di morte imminente, timore di perdere il controllo, derealizzazione (sensazione di irrealtà) e/o depersonalizzazione (essere staccati da sé). 

Dato che gli attacchi di panico sono ricorrenti, spesso chi ne soffre sviluppa una sorta di ansia anticipatoria: la preoccupazione per l’insorgenza dell’attacco successivo può creare notevoli limitazioni nella vita quotidiana

(es. non si guida più l’auto, si vuole essere accompagnati da qualcuno, vi è il timore ad uscire soli, ecc.).

Che cosa c’è all’origine degli attacchi di panico?
Premettendo che ciascun caso è diverso dall’altro e che le cause scatenanti sono differenti da persona a persona, le ricerche evidenziano la rilevanza degli aspetti psicologici nell’insorgenza del disturbo (Gabbard, 1992a); in particolare sembra giocare un ruolo rilevante il significato inconscio dato agli eventi e le conseguenti reazioni, che a loro volta innescano quei fattori neurofisiologici che portano all’insorgenza del sintomo (Busch e coll., 1991). 

L’esperienza clinica inoltre mostra che le perone che soffrono di attacchi di panico hanno una costanza dell’oggetto scarsamente sviluppata: non riescono, in momenti di difficoltà, a fare appello ad un’immagine interiorizzata della persona importante (coniuge, terapeuta, ecc.) che al momento è fisicamente assente; ne consegue una forte angoscia di separazione.

Attacchi di panico: quale cura?
Innanzitutto è bene non sottovalutare l’insorgenza di un attacco di panico: con un intervento tempestivo spesso è possibile evitare il cronicizzarsi o comunque l’intensificarsi degli attacchi, ed impedire l’insorgenza dell’ansia anticipatoria sopra citata, riducendo al minimo le limitazioni del disturbo nella vita quotidiana. 

Come già ricordato ogni persona è un mondo a sé, pertanto la cura ottimale deve comunque essere mirata sul singolo individuo; le ricerche comunque evidenziano come sia possibile ottenere buoni risultati abbinando terapia farmacologica e psicoterapia (Nemiah, 1984), soprattutto utilizzando psicoterapie cognitivo-comportamentali (Beck et al., 1992).

Di depressione si parla molto e, spesso, a sproposito. La depressione intesa come disagio psichico è qualcosa di serio, che va ben al di là dell’umore abbattuto di chi si trova in una giornata “no”. Così si giunge al paradosso che al giorno d’oggi “tutti sono depressi”, ma purtroppo chi soffre seriamente di depressione, sottovaluta il suo malessere trascinandolo nei mesi, o addirittura negli anni.

La depressione rientra nei Disturbi dell’Umore (DSM IV-TR) e comporta la presenza di umore depresso per la maggiorparte del giorno e quasi tutto il giorno: chi ne soffre si sentirà triste, vuoto e agli altri può apparire lamentoso.
L’interesse per le attività quotidiane o per quelle precedentemente svolte diminuisce in modo significativo, la persona si può sentire affaticata, stanca, senza energia, in assenza di una causa evidente. Si fanno strada forti sentimenti di autosvalutazione (“non valgo niente”) e di colpa, eccessivi e immotivati. Possono essere presenti aumento o perdita di peso significativi, insonnia o ipersonnia, difficoltà di concentrazione e di pensiero, agitazione o rallentamento motorio.
In molti casi sono presenti ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria, che nei casi più compromessi può portare a tentativi di suicidio.

Il disagio è clinicamente significativo e porta a una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Chiaramente la durata e l’intensità dei sintomi è variabile e dà origine a classificazioni diagnostiche differenti.

Che cosa c’è all’origine della depressione?

L’eziologia della depressione coinvolge una pluralità di forze: le ricerche mostrano che vi è una componente biologica con disturbi neurochimici (incidenza familiare) a cui si associano fattori stressanti rilevanti di natura psicologica, interpersonale e ambientale; precoci eventi esistenziali negativi (es. separazioni) possono creare un’accresciuta vulnerabilità agli stressors ambientali, tanto che in futuro la sola idea di una separazione può scatenare un episodio depressivo, anche senza una perdita reale (Gold et al., 1988a; Post et al., 1982).

In una ricerca Kendler e collaboratori (1992) documentano un incremento dell’incidenza della depressione nelle donneche hanno fatto esperienza di una separazione materna o paterna nell’infanzia o nell’adolescenza.

Andando a ritroso nel tempo troviamo le ipotesi di Freud, secondo cui la marcata svalutazione dei pazienti depressi sarebbe il risultato di una rabbia intensa, che viene rivolta all’interno, verso il Sé. Il senso di colpa che accompagna chi soffre di depressione deriverebbe dalla colpa per aver manifestato aggressività verso l’oggetto amato e sarebbe da mettere in relazione con un Super-Io severo (L’Io e l’Es, Freud, 1922).

Arieti (1977), basandosi sulla propria esperienza con pazienti gravemente depressi, ha ipotizzato che i pazienti depressi vivano non per se stessi, ma per un’altra persona, che diviene l’altro dominante (spesso il coniuge, ma anche un ideale da raggiungere).

Depressione: quale cura?

La gravità e la persistenza dei sintomi influenzano in modo significativo la scelta del tipo di cura. A livello generale è possibile affermare che si ottengono buoni risultati con una combinazione di terapia farmacologica (antidepressivi) e psicoterapia.
Più in particolare, le psicoterapie che hanno dato i migliori risultati comprovati scientificamente sono quelle ad orientamento cognitivo-comportamentale. La terapia cognitivo-comportamentale presuppone la modifica degli schemi di base preposti all’autostima e alle aspettative del sé, che nel paziente depresso portano a una visione di sé, del mondo e del futuro fortemente negativa.

L’anoressia e la bulimia sembrano essere i disturbi della nostra epoca: si può affermare che queste patologie sono praticamente sconosciute nelle nazioni in cui la magrezza non è considerata una virtù (Powers, 1984) e riflettono la cultura di un particolare periodo storico (quello attuale), in cui l’apparenza sembra essere più rilevante dell’identità interna.

Non si vuole con questo minimizzare il peso dei fattori intrapsichici e biologici nell’instaurarsi della patologia, si vuole però sottolineare come questi interagiscono chiaramente con un particolare contesto socioculturale: il disturbo dell’alimentazione diviene una soluzione sempre più comune di fronte a fattori stressanti psicologici, sociali e familiari.

Vi sono molteplici tipologie di disturbi alimentari, anche se le categorie più rilevanti sono due: anoressia nervosa e bulimia nervosa.

L’anoressia nervosa si caratterizza per una ricerca ossessiva della magrezza, con forte timore di ingrassare, anche quando si è sottopeso. Il peso difatti scende al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto per età ed altezza.
Sono inoltre presenti alterazioni del modo in cui la persona percepisce il proprio corpo: il peso influenza in modo massiccio l’autostima e l’umore e vi è il rifiuto di ammettere la gravità della situazione. Nelle donne si accompagna ad amenorrea.
Possono essere presenti condotte alimentari particolari, come restrizioni, abbuffate, vomito autoindotto (DSM IV-TR).

La bulimia nervosa si caratterizza per frequenti e ricorrenti abbuffate in cui la persona mangia quantità di cibo significativamente maggiori rispetto a quanto normalmente si mangerebbe; queste abbuffate si associano ad un senso di perdita di controllo (non si riesce a smettere di mangiare) e successivo senso di colpa per quanto fatto.
Seguono ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per evitare l’aumento di peso (vomito autoindotto, uso di lassativi, esagerato esercizio fisico, ecc.); l’autostima inoltre è indebitamente influenzata dal peso (DSM IV-TR).

Disturbi dell’alimentazione: comprensione psicodinamica

Anoressia.
Secondo la Bruch (1973, 1978, 1982, 1987) l’anoressia sarebbe una manifestazione di un sottostante disturbo del concetto di sé: il disturbo risulta un tentativo di costruire una propria individualità, di essere efficaci ed autonomi attraverso una rigida disciplina (quando, come, cosa si mangia). L’anoressica spesso si vive come completamente incapace ed impotente, avendo sviluppato nell’infanzia un “falso sé” per compiacere le figure diriferimento (Masterson, 1972, 1977). Anche il corpo è vissuto come qualcosa di “altro da sé”, appartenente ai genitori.
Minuchin e collaboratori descrivono una sorta di invischiamento nelle famiglie delle pazienti anoressiche, in cui mancano i confini generazionali e personali che impediscono lo sviluppo di identità proprie al di fuori del nucleo familiare.

Bulimia.
La paziente bulimica è generalmente incapace di gestire gli impulsi; le alternanze di abbuffate e condotte di
eliminazione rifletterebbero un’ambivalenza tra il desiderio di fusione con l’oggetto primario e il tentativo di separazione (Humphrey, Stern, 1988; Strober, Humphrey, 1987).
Spesso le famiglie con un membro bulimico manifestano la tendenza a mostrare all’esterno solo qualità positive e a proiettare quelle negative proprio sul familiare malato.

Le psicopatologie legate all’uso di sostanze psicoattive (alcol, cannabis, amfetamine, oppiacei, cocaina, psicofarmaci, ecc.) comprendono una molteplicità di disturbi tra cui la dipendenza da sostanze e l’abuso, ma anche deficit indotti, come difficoltà mnestiche, delirium, astinenza e disturbi psicotici. A seconda della sostanza di utilizzo, per alcuni disturbi i sintomi possono variare in modo più o meno marcato.

La gestione e la presa in carico di un paziente con problemi di utilizzo di sostanze è spesso difficoltosa e necessita di un intervento d’equipé multidisciplinare; il quadro si aggrava ulteriormente quando, in concomitanza con l’utilizzo disostanze, è presente un altro disturbo psichico (pazienti in doppia diagnosi); in questo caso risulta importante stabilire se il disturbo psichico è preesistente all’utilizzo di sostanze e quale relazione intercorre tra le due patologie (che peso hanno una rispetto all’altra? quale ruolo giocano nel mantenere “l’equilibrio” del paziente?).

Alcolismo: approcci psicodinamici

Si può ritenere l’alcolismo un disturbo eterogeneo, con eziologia multifattoriale. L’osservazione di pazienti alcolisti ha messo ripetutamente in evidenza alcuni tratti comuni, quali debolezza dell’Io, bassa autostima (Donovan, 1986), problemi nella modulazione degli affetti e scarsa capacità di prendersi cura di sé (Khantzian, 1982). In quest’ottica il consumo di alcol servirebbe a supportare le strutture psichiche deficitarie per ripristinare un temporaneo ed effimero senso di armonia interna. E’ stato riscontrato un certo legame tra alcolismo e disturbo di personalità borderline (Nace et al., 1983): i parallelismi riguardano soprattutto l’incapacità di gestire ansia e frustrazioni, scarso controllo emotivo, uso della scissione come meccanismo di difesa predominante. Un’altra patologia che spesso affianca l’alcolismo è la depressione: può insorgere nel momento in cui l’alcolista smette di bere e si rende conto della desolazione che si è lasciato alle spalle, di quello che ha perso, di quanto ha sofferto e ha fatto soffrire altre persone.

Attualmente le tecniche più utilizzate per la gestione dell’alcolismo sono la psicoterapia, le terapie di gruppo, terapie farmacologiche, o combinazioni di questi tre.

Abuso di sostanze stupefacenti: approcci psicodinamici

Gli approcci psicodinamici all’abuso di sostanze sono ormai generalmente accettati e valorizzati (al di là del modello della“malattia”). I tossicodipendenti presentano spesso disturbi psichiatrici coesistenti e significativi che si affiancano all’utilizzo di sostanze, sostanze che rivestono una funzione di “automedicazione” prettamente difensiva e adattiva. Nei tossicodipendenti in genere si riscontrano incapacità nel prendersi cura di sé (quasi sempre derivante da precoci disturbi nello sviluppo e nell’interiorizzazione delle figure genitoriali), difficoltà nel regolare gli affetti, nel controllare gli impulsi e nel mantenere l’autostima (Treece, Khantzian, 1986). Tali deficit creano dei problemi anche nelle relazioni oggettuali, in particolare nel gestire la distanza interpersonale. L’assunzione della droga può pertanto dare l’illusoria convinzione di dominare tali fragilità dell’Io: in questo senso verranno scelte specifiche sostanze per ottenere effetti ben precisi e differenziati.

Sia la psicoterapia ad orientamento psicodinamico che quella cognitiva-comportamentale possono dare risultati positivi se inserite in un piano più globale di intervento e presa in carico del tossicodipendente; sembrano trarre particolare beneficio dalla psicoterapia i tossicodipendenti con disturbi psichiatrici significativi.

Lo stress è una reazione del nostro organismo ad eventi ambientali; quando il corpo e la psiche non riescono più ad adattarsi a richieste eccessive provenienti dall’esterno (difficoltà lavorative, sentimentali, ecc.) possono sorgere una serie di sintomi somatici.
Di seguito alcune delle più frequenti somatizzazioni indotte da stress:

• A livello cardiaco possono insorgere: tachicardia, irregolarità del battito cardiaco (extrasistoli), dolore al centro del petto, ipertensione, infarto
• A livello polmonare: asma
• A livello gastrointestinale: colon irritabile (diarrea, stipsi, dolori), dispepsia (senso di pienezza dopo il pasto, acidità, dolori), ulcera gastroduodenale (aumento della secrezione acida)
• A livello uro-genitale: diminuzione del desiderio, eiaculazione precoce
• A livello dermatologico: eccessiva sudorazione, prurito, psoriasi

Stress e sintomi somatici: quale cura?

Anzitutto è bene non sottovalutare gli effetti somatici indotti dallo stress che nel lungo periodo possono anche portare a conseguenze gravi. Qualora lo stress rappresenti un semplice disagio, un intervento di counselling, in associazione all’apprendimento di tecniche di rilassamento, può essere la soluzione più indicata. Qualora invece si sia già strutturato un disturbo psichico o fisico più evidente (ansia, ulcera, ecc.), è necessario intervenire con una psicoterapia breve integrata e focale, orientata alla soluzione del problema nell’immediato e in tempi rapidi.

Disturbo post-traumatico da stress

Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) è l’espressione più grave di una sintomatologia connessa allo stress; insorge dopo che una persona è stata esposta ad un evento traumatico che implica morte (o minaccia dell’incolumità fisicapropria e altrui) ed ha sperimentato forti vissuti di paura, orrore e senso di impotenza.
L’evento in seguito viene rivissuto dalla vittima in modo molto disturbante, creando un disagio clinicamente significativo e interferendo con la vita della persona: si possono verificare ricordi spiacevoli e intrusivi, incubi, allucinazioni e stati dissociativi di flashback, la persona prova un forte disagio (fisico e psicologico) nell’esporsi a stimoli che richiamano l’evento traumatico originario.
Tutto questo si può tradurre ad esempio in difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, irritabilità, ipervigilanza, riduzione dell’interesse per attività prima considerate piacevoli, senso di distacco ed estraneità dagli altri, affettività ridotta, incapacità di ricordare aspetti importanti del trauma (DSM IV-TR).

Le ricerche rilevano che la gravità dello stressor non si traduce necessariamente in modo proporzionale nella gravità della sintomatologia: un ruolo rilevate è giocato dalle specifiche vulnerabilità soggettive, dalla capacità personale di rispondere ad un evento e dal significato attribuito all’evento stesso. Per questo spesso non si sviluppa un PTSD anche in presenza di traumi molto gravi, mentre traumi di minore portata scatenano la sintomatologia perché per una determinata persona hanno un significato particolare; ancora, i vecchi traumi possono essere rievocati dalle circostanze attuali.

Le ricerche (Davidson e Foa, 1993) evidenziano alcuni fattori che influenzano la predisposizione a sviluppare un PTSD:

• vulnerabilità genetico-costituzionale alle malattie psichiatriche
• esperienze traumatiche o negative nell’infanzia
• recenti stress o cambiamenti ambientali
• caratteristiche di personalità
• sistema di supporto compromesso
• percezione di locus of control esterno

PTSD: comprensione psicodinamica

Gli studi di Krystal (1968, 1984, 1988) mettono in luce una caratteristica fondamentale dei pazienti affetti da PTSD e cioè l’alessitimia, l’incapacità di identificare o verbalizzare gli stati affettivi. Un trauma subito nell’infanzia porterebbe ad un arresto dello sviluppo affettivo, mentre nell’età adulta ad una regressione: in ogni caso l’emozione non può essere utilizzata ed elaborata in modo consono e qualunque emozione di una certa portata viene vissuta come minacciosa (ritorno al trauma originario).

Allo stato attuale i risultati migliori nella cura del PTSD si ottengono combinando una farmacoterapia (per ridurre l’invasività e la gravità dei sintomi) con una psicoterapia altamente personalizzata, che tenga conto delle reali capacità dell’Io del paziente: la ricostruzione dei traumi e la catarsi emotiva difatti potrebbero portare ad un peggioramento clinico se non sono state valutate in modo adeguato le risorse del paziente. Nell’ultimo decennio la tecnica EMDR ha trovato una applicazione sempre crescente nella cura del PTSD, ottenendo ottimi risultati.